Kroonisen pinnallisen gastriitin sairaushistoria

Perussairauden diagnoosi:

Krooninen erosiivinen verenvuototulehdus antraali gastriitti, akuutti vaihe.

Seuraavat sairaudet:

Avaa soikea ikkuna

I. Passi

KOKO NIMI - ---.

Sukupuoli Mies

Ikä - 10 vuotta vanha (20.11.2000)

Pysyvä asuinpaikka - Moskova

Oppilaitos - koulu, 5 "a" -luokka

Vastaanottopäivä - 09.8.2011

Valvonnan päivämäärä - 20.9.2011

II. valitukset

Keskipitkän voimakkuuden ajoittaisten kivujen vetämiseen ruuansulatuskanavan, napanuoran alueella, oikeassa hypochondriumissa, jotka ilmenevät pian syömisen jälkeen ja lopettavat itsensä 1-2 tunnin kuluttua, pahoinvoinnin, oksentelun seurauksena.

III. Tämän taudin historia

(Amnamnesis morbi)

Hän kärsii 5 vuoden iästä alkaen vatsakipu, useammin ruokavalion rikkomisen taustalla. 09.8.2011 Tunsin pahoinvointia, johon liittyi vatsakipua, säännöllistä röyhtäilyä. Edellä mainittujen valitusten yhteydessä hänet 20. syyskuuta 2011 kiireellisesti sairaalaan keskussairaalan lastenosastoon.

IV. Elämän historia

(Amnamnesis vitae)

Syntymäaika. Äidin toinen raskaus. Raskauden kulku on fysiologinen. Työ- ja elinolosuhteet raskauden aikana ovat tyydyttäviä, raskauden aikana ravitsemus on hyvä. Syntymä on normaalia, suunniteltu keisarileikkaus, ilman komplikaatioita.

Vastasyntyneen ominaisuudet. Syntynyt täysiaikaisena, syntymäpaino 3300 g, pituus syntymässään 53 cm.

Asteikko Apgar-9/10-asteikolla. Hän huusi heti, kova huutaa.
Imetys: imetys enintään 6 kuukautta.
Tietoja fyysisen ja psykomotorisen kehityksen dynamiikasta. Syntymäpaino on 3300. Pitää päätään 2 kuukaudesta. Istuu 6 kuukaudesta. Se on kulkenut 11 kuukaudesta lähtien. Hampaat - 7 kuukaudesta. Vuodelle - 8 hammasta. Ensimmäiset sanat - vuodesta 1 vuosi. Perheessä ja joukkueessa käyttäytyminen on iän mukaista, käy koulua 6 vuotta. Koulutulos on tyydyttävä, opiskelu luokassa 5, luokka "4".

Vesirokko, tonsilliitti 7-vuotiaana, SARS sairastuu harvoin. Kosketuksessa kuumeisten ja tarttuvien potilaiden kanssa endeemisissä ja episoottisissa polttoaineissa viimeisen kolmen kuukauden aikana.

Sitä havaitsevat gastroenterologi ja kardiologi. Allergiset reaktiot ruokaan, lääkkeisiin ja muihin lääkkeisiin kielletty.

Ennalta ehkäisevät rokotukset. Ensimmäisen 12 elämän tunnin aikana ensimmäinen rokotus virushepatiitti B: tä vastaan;
3–7 elämän päivää: rokotus tuberkuloosia vastaan;
1 kuukausi: toinen rokotus virushepatiitti B: tä vastaan;
3 kuukautta: ensimmäinen rokotus kurkkumätä, hinkuyske, jäykkäkouristus, polio;
4,5 kuukautta: toinen rokotus kurkkumätä, hinkuyske, jäykkäkouristus, polio vastaan;
6 kuukautta: kolmas rokotus kurkkumätä, hinkuyske, jäykkäkouristus, polio; kolmas rokotus virushepatiitti B: tä vastaan;
12 kuukautta: rokotus tuhkarokkoa, vihurirokkoa, sikotautia vastaan;
18 kuukautta: ensimmäinen uudelleen rokotus kurkkumätä, pertussis, jäykkäkouristus, polio vastaan;
20 kuukautta: toinen uudelle rokotus poliota vastaan;
6 vuotta: rokotus tuhkarokkoa, vihurirokkoa, sikotautia vastaan;
7 vuotta:; toinen tehosterokotus kurkkumätä, jäykkäkouristus.

Viimeinen Mantouxin reaktio vanhempien sanoista on kielteinen.

V. Nykyinen tila (Status praesens)

Yleinen tarkastus

Korkeus 144 cm. Keskimääräistä korkeampi.
Paino 39 kg. Paino on keski-ikä

Harmoninen kehitys keskimääräistä enemmän.

Edellytys on tyydyttävä. Tietoisuus on selkeää. Reaktio ympäristöön on riittävä. Aktiivinen asema.

Paino - 39 kg. Fyysinen kehitys on keskimääräistä korkeampaa. Fysiikka on normostheninen. Kehon lämpötila 36,6 ° C.

Iho on vaaleanpunaista, rinnan vasemmalla puolella on syntymämerkki, jonka halkaisija on 5 cm, kahvin väri maidon kanssa, iho ei muutu. Ihonalainen kudos on alikehittynyt. Näkyvät limakalvot ilman akuutteja katarraalisia muutoksia. Skleran subicicity.

Imusolmukkeet yksittäiset, joustava konsistenssi, kivuton, liikkuva.

Luujärjestelmä: normaali ryhti. Urheilullinen morfofenotyyppi.

Hengityselimet

Nenän kautta hengittäminen on ilmaista, vuotoa ei ole. Ääni on selkeä, selkeä. Rintakehä on normaalisti muodoltaan oikea. Yläosa ja subklavialainen fossae upposi. Rannikkokaarejen suora kulku, rannikkojen välisiä tiloja ei lisätty. Laastarikulma on suora. Lavat ja kauluselimet eivät työntyvät ulos. Rintakehä on symmetrinen. Rinnan ympärysmitta 56cm. 5cm hengityskierros. Hengitystyyppi sekoitettu. Hengitysliikkeet ovat symmetrisiä, apulihakset eivät ole mukana. Hengitettyjen lukumäärä on 18 minuutissa minuutissa levossa. Hengitys on rytmillistä, matala, ja samalla hengitys- ja uloshengitysvaiheen kesto. Rinnan tunnustelu on kivutonta. Äänen vapina rinnan symmetrisissä osissa on sama, ei muuttunut. Selkeä keuhkoputkien ääni on määritelty koko rinnan pinnalle.

">

Keuhkojen yläraja:

Oikealla

Vasen

seisova korkeus edessä

2,5 cm kaulakorun yläpuolella

2,5 cm kaulakorun yläpuolella

selän yläkorkeus

kohdunkaulan VII selkärangan spinousprosessin tasolla

kohdunkaulan VII selkärangan spinousprosessin tasolla

Keuhkojen alaraja:

rintakehän linjaa pitkin

VI ulkomainen tila

ei määritetty

keskiklavikariviiva

VI kylkiluu

ei määritetty

etuakselin linjaa pitkin

VII kylkiluu

VII kylkiluu

keskiakselin keskiviivalla

VIII kylkiluu

VIII kylkiluu

taka-akselin suunnassa

IX kylkiluu

IX kylkiluu

pitkin skaalaviivaa

X kylkiluu

X kylkiluu

selkärankaa pitkin

XI rintarangan

XI rintarangan

Vesikulaarinen hengitys kuuluu rinnan koko pintaan. Ei hengityksen vinkuminen. Bronkomofonia rinnan symmetrisissä osissa on sama, ei muuttunut.

Sydän

Kaulan verisuonet eivät turpoa. Ei ole sydämen rumpua, apikaalista impulssia, sydämen impulssia ja epigastrista pulsaatiota, pulsaatiota II-rintakallionvälisessä tilassa oikealla, vasemmalla, jugulaarisessa fossa ei havaita visuaalisesti. Epätyypillinen pulsaatio: paradoksaalinen, negatiivista pulsaatiota ei ole. Apikaalinen impulssi taittuu viidenteen rinnanväliseen tilaan keskiklakulaarisen viivan varrella, ei vahvistettu, paikallinen. Pinta-ala alle 1 cm 2. Jitter sydämen alueella huipulla sydämen perusteella ei määritetä. Patologista pulsaatiota II-interkostaalisessa tilassa oikealla, vasemmalla, jugulaisessa fossa ei ole määritetty. Sydämen sydämen särkyvyys sardiinin alueella ei.

Sydämen suhteellisen tylsyyden rajat.

">

vasen

Keskiklavikariviiva

oikealla

Rintalasan oikean reunan ulkopuolella

ylhäältä

Kolmas kulttuurienvälinen tila

Sydämen suhteellisen tylsyyden rajoja ei laajenneta lyömäsoittimia.

Rytmi on oikea, sydämen supistumisten määrä on 86 minuutissa. Kaikissa auskultaatiopisteissä I ja II äänet ovat soinnillisia, rytmisiä, halkeilevia, ei haaroittumista. Lisäääniä ei kuulu. Kärjessä kuuluu lyhyt, pehmeä systolinen nurina. Radiaalisten valtimoiden valtimopulssi on sama oikealla ja vasemmalla, rytminen, tyydyttävä täyttö ja jännitys, 86 / min. Ei pulssipuutosta. Rintavaltimoiden verenpaine - 112/62 mm Hg.

Ruoansulatuselimistö

Hyvä ruokahalu, pahoinvointi, ei oksentelua. Ulosteet 1 kerran päivässä, kohtalainen, sisustettu, ruskea. Tutkinnassa: kieli on kostea, valkoisenkeltainen herkkä pinnoite. Maitohampaat. Kumit, pehmeät, kova kitalaki vaaleanpunainen, kirkas. Halitoosia ei ole. Vatsa ei ole turvoksissa, muodoltaan säännöllinen, symmetrinen, osallistuu aktiivisesti hengitykseen. Vatsan etupuolella ei ole valkoisen viivan ja napanormin rengasta. Napa on vedetty sisään. Koko vatsan pintaan määritetään tyypillinen lyömäsoittoääni; vapaata nestettä vatsaontelossa ei määritetä. Pintapuhalluksella, vatsa on pehmeä, etäisyyksiä peräsuolen abdominis-lihaksissa, valkoisen viivan tyrät ja napanävy eivät ole määritetty. Oire Shchetkina-Blumberg negatiivinen. Kipu on vatsan ja navan alueella. Obraztsov-Strazheskon mukaan menetelmällinen syväliukuinen tunnustelu on vaikea, koska kipua on lepäävässä ja navan alueella. Peristaltiikka kuuluu koko vatsan pintaan, 1–2 peristalttista kohinaa minuutissa.

Maksa ja sappirakko

Turvotus oikeassa hypochondriumissa, tälle alueelle ei ole rajoituksia hengityksessä. Maksan koot Kurlovin mukaan: oikean puolivälisen clavisular linjaa pitkin - 7 cm, keskimmäistä etulinjaa pitkin - 6 cm, vasemman rantakaarin suuntaan - 5 cm. Maksan reuna inspiraatiota varten: +1 cm rannikkokaarista. Sappirakko ei ole taittuva, ei ole arkua. Keran, Ortnerin oire, phrenicus-oire - negatiivinen.

Perna

Turvotusta vasemmassa hypochondriumissa, tätä aluetta ei ole rajoitettu hengityksessä. Perkussiolla pernan pituussuuntainen koko X-kylkiluuta kohti on 7 cm, pernan poikittainen koko on 3 cm. Perna ei ole tajuttava.

Haima

Ei kipeyttä vatsan etuseinämän projektioalueella, ei haiman laajentumista ja tiivistymistä.

virtsajärjestelmä

Virtsaaminen on ilmaista, kivutonta. Ei ole dysurisia häiriöitä. Iholla ei ole turvotusta, turvotusta, punoitusta, eikä suprapubisella alueella ole rajoitettua turvotusta. Lanneosa lyömällä on kivutonta oikealla ja vasemmalla. Munuaiset eivät ole tunnettavissa seisoessaan ja makaaessaan. Virtsarakko ei ole tapettava. Rintakudoksen selkärangan pisteen ja virtsanjohtimen rinnalla tunnetta ei ole määritetty

Neuropsykyinen tila ja aistielimet

Tietoisuus on selkeä, käyttäytyminen riittävä. Potilas on rauhallinen, seurallinen. Huomio ja muisti, älykkyys vastaavat ikämääriä. Ei puhevaurioita. Uni on normaalia. Moottorin toiminnot eivät ole heikentyneet. Dermatografismi on sekoitettu, ei ole hikoilua. Maku, haju, kuulo eivät ole rikki. Herkkyys tallennettu. Jännerefleksit ovat elossa. Karkeat neurologiset oireet, ei meningeaalisia oireita.

Endokriiniset järjestelmät

Rikokset yksittäisten kehon osien kasvun, fysiikan ja suhteellisuuden suhteen eivät ole. Ei ole janoa, nälkää, jatkuvaa kuumuuden tunnetta, vilunväristyksiä, kouristuksia tai kehon lämpötilan nousua. Kilpirauhanen ei ole suurentunut

Kyselysuunnitelma

1. RW, hepatiitti B- ja C-merkinnät

2. Täydellinen verenlasku

3. Biokemiallinen verikoe

4. Virtsa-analyysi

5. Koprogrammi, matomunien ja alkueläinten ulosteet + piilotettu veri

6. Kaapiminen enterobioosia varten

7. Vatsan ultraääni

8. Endoskopia (keskustele todistuksesta havaintoprosessin aikana, tutkimuksen dynamiikka) + biopsia

9. Liikuntahoidon lääkäreiden, PTO: n, gastroenterologin, ravitsemusterapeutin neuvottelut.

10. Uroamylaasin virtsa-analyysi

Tiedot laboratorio-, instrumenttisista tutkimusmenetelmistä ja asiantuntija-apua

1) Täydellinen verenlasku

">

Indeksi

Arvo

Normi

Hemoglobiini, g / l

110,0-140,0

Punasolut, 10 ^ 12 / l

Keskimääräinen hemoglobiinipitoisuus / 1 punasolu

Verihiutaleet, 10 ^ 9 / L

160-390

Valkosolut, 10 ^ 9 / l

Segmenttiset neutrofiilit,%

Eosinofiilit,%

Lymfosyytit,%

Monosyytit,%

ESR, mm / h

2) Biokemiallinen verikoe

">

Indeksi

Arvo

Normi

Glukoosi, mmol / L

Kokonaiskolesteroli, mmol / l

Kokonaisproteiini, g / l

Proteiinijakeet: albumiini, g / l

Proteiinijakeet: globuliinit, g / l

Kreatiniini, μmol / L

35-110

Bilirubiini yhteensä, mmol / l

3,4-20,7

AST, MED / L

ALT, MED / L

Alkalinen fosfataasi yhteensä, MED / l

30-644

Amylase, MED / L

3) Virtsa-analyysi

">

Indeksi

Arvo

Normi

Olki keltainen

Olki keltainen

läpinäkyvyys

Koko

Koko

Suhteellinen tiheys

1009-1030

reaktio

lievästi hapan

Hapan, lievästi hapan, neutraali

Proteiini, g / l

Poissa.

Enintään 0,002 g / l

Glukoosi, mmol / L

Poissa.

Poissa.

Ketonirungot

Poissa.

Poissa.

Laajurakoinen epiteeli

Vähän

0-10 in s / sp

Punasolut n / a

Poissa tai yhden

Lima

Ei tarkoita. kpl

Ei tarkoita. kpl

4) Fekaalinen tutkimus

">

Indeksi

Arvo

Normi

ruskea

ruskea

johdonmukaisuus

Pehmeä

Lomake

koristeltu

koristeltu

Lima

Ei löydetty

Ei löydetty

Keskipitkä reaktio

Hieman emäksinen

Hieman emäksinen, neutraali

Verireaktio

Mikroskooppisesti: lima

Ei löydetty

Ei löydetty

Sylinterimäiset epiteelisolut

Ei havaittu

Ei havaittu

valkosolut

Ei havaittu

Ei havaittu

punasolut

Ei havaittu

Ei havaittu

Neutraalit rasvat

Ei havaittu

Ei havaittu

Rasvahappo

Ei havaittu

Ei havaittu

Rasvahapposaippuat

Niukka määrä

Niukka määrä

Hajottamattomat lihaskuidut

Ei havaittu

Ei havaittu

Solunsisäinen tärkkelys

Ei sisällä

Ei sisällä

Solunulkoinen tärkkelys

Ei sisällä

Ei sisällä

Sulava kuitu

Ei havaittu

Ei havaittu

Sulamaton kuitu

sisälsi

sisälsi

kiteet

Ei havaittu

Ei havaittu

alkueläimet

Ei havaittu

Ei havaittu

Helminth munat

Ei havaittu

Ei havaittu

5) Enterobioosin romutusten tutkimus

Pinworm-munia ei löydy (N).

6) vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan ultraääni

Maksa: Lohkojen koko ei muutu. Oikean rintakehän anteroposterior-koko on 8,9 cm, vasemman rintakehän anteroposterior-koon 5,1 cm. Maksan ääriviivat ovat tasaiset, kirkkaat, kulmat terävät, kalvon viiva on selkeä. Parenchyyman rakenne on homogeeninen, ilman merkkejä polttoaineen muutoksista. Ehogeenisyys on yleistä. Portaalisuonen päärungon halkaisija on 0,9 cm (N - 1,25 cm). Maksan tärkeimpien verisuonirakenteiden kulku ei ole katkennut. Maksan parenyyman tavallinen verisuonikuvio. Intrahepaattiset sappitiet eivät ole laajentuneita. Muita organisoituja sulkeumia maksan projektiossa ei havaita.

Sappirakko, jossa on kaksi vartaloa ja niskaa, näyttää hypotooniselta, kooltaan 5,1 x 1,93 cm. Seinämä ei ole sakeutunut eikä tiivistynyt. Intraluminaalisia ja parietaalimuodostelmia ei havaittu.

Choledoch halkaisijaltaan enintään 0,3 cm, ei laajennettu. Intraluminaalisia ehorakenteita ei havaittu.

Haima: tavanomainen muoto, segmenttikokot: pää 19 mm, runko 11 mm, häntä 19 mm. Muodot ovat tasaiset, selkeät ja tallennetut. Parenchyma on homogeeninen, ilman merkkejä polttoaineen muutoksista. Ehogeenisyys on samanlainen kuin "maksa".

Perna: topografiaa ei muuteta, muodot ovat tasaiset, selkeät. Mitat: 94x35mm. Rakenteiden malli on hyvin erilainen. Parenyymi homogeeninen, ilman polttoaineen muutoksia ja lisäjäykkeitä.

Vatsanestettä ei havaittu.

Munuaiset: Topografia ei muutu, ääriviivat ovat tasaiset, selkeät, koot: oikea 8,9x4,6 cm, vasen 8,7x3,8 cm. Molempien munuaisten parenkyyma ei muutu rakenteellisesti. Keräysjärjestelmää molemmin puolin ei ole laajennettu. Kortiko-medullaarinen erottelu voidaan jäljittää selvästi. Ultraääniangiografialla veren virtaus molemmilla puolilla ei muutu, se voidaan jäljittää aivokuoren kerroksiin. Rakko ei ole täynnä.

Päätelmä: sappirakon epämuodostuma.

Ruokatorvi kulkee vapaasti, sen limakalvo ei muutu, sydän sulkeutuu. Mahan antrumissa suuri verenvuotoerosio hematiinin kanssa. Pylorus-kulku, polttimo ja suolen laskeva osa 12p ilman ominaisuuksia.

Johtopäätös: erosiivinen verenvuotoinen antraalinen gastriitti.

8) Biopsiatutkimus

Kohde: antrumin limakalvosta + HP: hen

Biopsian tyyppi: diagnostinen

Tutkimusten lukumäärä (katkelmat): 2

Kliiniset diagnoosit: antrumin hemorraginen gastriitti

Mikrokuvaus: desquamated integumentary epiteelin ja liman yksittäiset nauhat. CB: tä pinnalla ei havaita

KLIININEN DIAGNOOSI JA SEN MYÖNTÄMINEN:

Perussairauden diagnoosi:

Krooninen erosiivinen verenvuototulehdus antraali gastriitti, akuutti vaihe.

Liittyvät sairaudet: Avaa soikea ikkuna

Diagnoosin perusteet:

Kroonisen erosiivisen verenvuototautisen antraalisen gastriitin diagnoosi perustuu akuuttiin vaiheeseen:

- Vastaanotettaessa kohtalaisen voimakkuuden ajoittaisten kivujen vetämistä ruuansulatuskanavan, napanuoran alueella, oikeassa hypochondriumissa, jotka ilmenevät pian syömisen jälkeen ja pysähtyvät yksinään 1-2 tunnin kuluttua, joihin liittyy pahoinvointia, oksentelua

- Tarkastushetkellä aktiiviset valitukset eivät osoittaneet.

Tämän taudin historia:

- Hän kärsii 5 vuoden iästä alkaen vatsakipu, useammin ruokavalion rikkomisen taustalla.

Kliiniset tutkimustiedot:

- kipua lentämis- ja napanuoralla pinnallisella tunnusteluilla;

Instrumentaalisen tutkimuksen tiedot:

- endoskooppinen endoskopia (krooninen erosiivinen hemorraginen antraalinen gastriitti)

- biopsiatutkimus (antrumin hemorraginen gastriitti)


HOITO

2) Omez 20 mg 2 kertaa päivässä (aamulla ja illalla)

3) Maalox 15 ml 3 kertaa päivässä ennen ateriaa

4) No-spa 1 tabletti 3 kertaa päivässä

5) Motilium 1 tabletti 3 kertaa päivässä aterian jälkeen

Tarkkailupäiväkirjat

Lämpötila: 36,8 astetta C

Edellytys on tyydyttävä. Ei valituksia. Iho, nielu ja näkyvät limakalvot ovat puhtaat.

Mitä tietoja gastriitin sairauden historiasta on?

Kaikilla potilailla, jotka ovat käyneet avohoidossa ja jotka ovat olleet sairaalassa, on ns. Sairaushistoria, jonka aloittaa lääketieteellinen laitos. Sairaushistoria auttaa saamaan täydellisen kuvan sairaudesta, systematisoimaan tietoja potilaasta ja seuraamaan kaikkia lääkärin tapaamisia ja potilaan toimia. Kroonisen gastriitin kanssa myös sairaushistoria alkaa, onko kyse taudin pahenemisesta tai sen kroonisesta etenemisestä. Tänään puhumme taudin historiaan kirjatuista tiedoista gastriitin hoidossa.

Mikä on ihmisen sairaushistoria

Tärkein ensisijainen lääketieteellinen asiakirja, joka on laadittu potilaalle (koehenkilölle), joka on avohoidossa tai potilaan hoidossa laitoksessa.

Sairaushistoria on ensisijainen sairausasiakirja, ts. Sairaushistoria on ensimmäinen asiakirja, joka osoittaa potilaan terveydentilan

Se sisältää demografiset tiedot, tiedot subjektiivisesta ja objektiivisesta historiasta, potilaan (tutkittavan) tutkimukset ja havainnot koko ajan, jonka hän oli lääketieteellisessä laitoksessa, tutkimusten, hoidon ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tulokset, arvio potilaan (subjektin) terveydentilan ja hänen kurssin yksilöllisistä ominaisuuksista sairaudet, tiedot sairauden lopputuloksesta potilaan (potilaan) poiston tai siirron yhteydessä.

Potilaan kuoleman tapauksessa ruumiinavaus ja histologiset tutkimukset kirjataan sairaushistoriaan. Sitä säilytetään lääketieteen laitoksen arkistossa. Sitä käytetään oikeuslääketieteellisissä ja oikeuspsykiatrisissa tutkimuksissa ruumiiden tunnistamiseen jne..

Sairaushistorian pääkohdat:

  • anamneesi, lääketieteellisessä tutkimuksessa saatujen tietojen kokonaisuus kyseenalaistamalla henkilö itse;
  • sosiaaliset ominaispiirteet;
  • päätelmä sairauden luonteesta ja potilaan tilasta;
  • mahdolliset komplikaatiot;
  • tapaamiset (lisätutkimukseksi, lääkkeiden ottamiseksi);
Hoitava lääkäri ei ole vastuussa hoidosta, vaan myös lääketieteellisen dokumentaation laatimisesta, ts. Hoitava lääkäri vastaa kaikesta
  • päiväkirjat
  • potilaan liikkeiden kiinnitys (siirto, lähtö).

Miksi tarvitsen sairaushistorian

Sairaushistoria on ensisijainen lääketieteellinen dokumentaatio. Eli sairaushistoria on ensimmäinen asiakirja, joka osoittaa potilaan terveydentilan. Kaikki asiantuntijat torjuvat sairaushistorian tietojen perusteella. Sairaushistorian perusteella tehdään tutkimuksia, mukaan lukien sairaanhoidon laatu; sairaushistoria on yksi asiakirjoista, joiden perusteella sairaala laskuttaa vakuutusyhtiötä.

Taudin historiassa otetaan huomioon potilaan suorittamat toimenpiteet ja toimenpiteet. Lyhyesti sanottuna sairaushistoria on tärkein asiakirja, joka kertoo, mitä sairaalapotilaalle tapahtui. Siksi historia on ainoa asiakirja, joka seisoo klinikan kohdalla kiistanalaisessa tilanteessa..

On muistettava, että 21.11.11 annetun liittovaltion lain nro 323-ФЗ ”Venäjän federaation kansalaisten terveyden suojelemisen perusteista” määräysten mukaan. Hoitava lääkäri (tietyn potilaan hoidosta suoraan vastuussa oleva henkilö) ei ole vastuussa hoidosta, vaan myös lääketieteellisten asiakirjojen laatimisesta. Toisin sanoen hoitava lääkäri on vastuussa kaikesta.

Krooninen gastriitti

Tauti, joka perustuu krooniseen tulehdukselliseen ja tuhoavaan prosessiin mahalaukun limakalvossa. Diagnoosi voidaan tehdä ei potilaan subjektiivisten valitusten perusteella, vaan vain gastrobiopatioiden morfologisen tutkimuksen tulosten perusteella.

Taudin kehittymisen riskitekijät:

  • Helicobacter pylori -infektio (Hp) potilaalla;
  • anemia;
  • mahahaavan, pohjukaissuolihaavan, mahasyövän esiintyminen potilaan verisukulaisissa.

Krooninen gastriitti voi olla oireeton. Epäspesifiset dyspepsian oireet ovat mahdollisia: kipu, polttaminen, raskaus ja kylläisyyden tunne epigastrisella alueella, johon ei liity syömistä, pahoinvointia. Kroonisen gastriitin tärkein syy on vastaavasti bakteeri Helicobacter pylori (Hp), tämän infektion havaitseminen on pakollinen diagnoosivaihe.

Kroonisen gastriitin tärkein syy on bakteeri Helicobacter pylori (Nr.

Hoito suoritetaan avohoidossa yleislääkärin valvonnassa. Ruokavalio ja tavanomainen anti-inflammatorinen hoito on määrätty. Kun HP on saanut tartunnan, käytetään anti-Helicobacter-terapiaa. Gastroenterologin konsultointi on suositeltavaa seuraavissa tapauksissa, joissa on positiivinen Hp-testi ja jos aiemmin on ollut Helicobacter pylori -hoitoa; anti-Helicobacter-hoidon ensimmäisen linjan lääkkeiden allergioiden tai intoleranssin läsnäollessa.

Hoidon taustalla suoritetaan terapeutin suorittama avohoito. HP-tutkimus - kuukausi anti-Helicobacter pylori -hoidon päättymisen jälkeen. Potilailla, joilla on ei-atrofinen gastriitti, Hp: n onnistuneen hävittämisen jälkeen ei tarvita tarkempaa tarkkailua. Esophagogastroduodenoscopy on tarkoitettu kerran vuodessa potilaille, joilla on atroofinen gastriitti..

Menetelmät HP: n diagnosoimiseksi:

  • tutkimus mahan limakalvon biopsiasta, joka on saatu gastroskopialla;
  • vasta-aineiden määritys veressä;
  • Ulosteiden PCR-diagnoosi;
  • 13C ureaasin hengitystesti;
  • esophagogastroduodenoscopy - biopsia kehosta ja vatsan antrumista morfologista tutkimusta varten.

Kroonisen gastriitin sairaushistoria

Potilaiden valitukset

Potilaan valitukset tutkimuspäivänä kirjataan tarkasti, lyhyesti ottaen huomioon aktiivisesti kerätyn tutkimuksen aikana elimiä ja järjestelmiä koskevat valitukset. Valitusten on heijastettava kivun läsnäoloa, niiden luonnetta, lokalisointia ja säteilytystä.

Ota pahoinvoinnin, oksentelun yhteydessä esiin niiden järjestys, yhteys vatsakipuihin, selvitä oksennuksen luonne ja määrä (ruoka, lima, sappi jne.). Jos potilas ilmoittaa lisääntyneen ulosteessa - tunnista luonne ja määrä
suoliston liikkeet, suoliston liikkeiden tiheys päivän aikana, patologisten epäpuhtauksien esiintyminen.

Lääketieteellinen historia

Taudin historia kirjataan sen jälkeen, kun on määritetty yksittäisten oireiden ja oireyhtymien esiintymisjärjestys (päihtymisoireyhtymät, maha-suolikanavan, kohokohdat)
gastriitti, enteriitti, koliitti jne.). Päivällä, ja taudin nopean kehityksen kanssa kellon. Kiinnitä huomiota sairauden puhkeamisen vakavuuteen (yhtäkkiä, jyrkästi, vähitellen).

Kuvailemalla kivun luonnetta, selvitä kipu luonteen myöhemmän leviämisen ensisijainen sijainti, kipu, jatkuva, kouristus, leikkaus

Taudin sairaushistorian keräämiseksi on tarpeen tunnistaa raajojen lihaksissa lihaksen heikkouden, huimauksen, pyörtymisen, kouristuskohtauksien esiintyminen ja aste, niiden ilmestymisaika, luonne ja sijainti.

Kun kuvataan maha-suolikanavan oireyhtymää, on välttämätöntä heijastaa tiettyjen oireiden ilmenemistä: pahoinvointia, oksentelua, vatsakipuja, usein ulosteita ja niiden esiintymisaikaa (samanaikaisesti päihteen kanssa tai myöhemmin). Kuvailemalla kivun luonnetta, selvitä ensisijainen lokalisointi, sen jälkeinen jakautuminen, kivun luonne (kipeä, jatkuva, kouristelu, leikkaus), niiden säteilytykset, yhteys epäpuhtauden tekoon (voima ennen ulosteesta, sen aikana tai sen jälkeen).

Kuvailemalla sairauden historiaa, ilmoita meneillään oleva lääkehoito (mahahuuhtelu, lääkkeiden ottaminen, ilmoita mitkä), apua hakevan aika, sen tehokkuus. Kun otat antibakteerisia ja muita lääkkeitä, ilmoita niiden nimi ja antamisen kesto, annos.

Potilaan epidemiologinen historia

On välttämätöntä ilmoittaa elinolosuhteet (erillinen talo, erillinen asunto, kunnallinen huoneisto, hostelli), perheenjäsenten ja asukkaiden lukumäärä, esikoululaisten läsnäolo, ruokatyöntekijät, asunnon terveystila.

Yleisten tilojen kunto ja tyyppi, vesihuolto (vesihuolto, pylväs, kaivo). Hygienian ja ruokavalion noudattaminen. Missä potilas syö (kotona, ruokasalissa tutkimuspaikassa, työpaikalla tai rento ruokasalissa jne.) Jos epäilet tartuntalähdettä, kirjoita sukunimi, etunimi, etunimi, työpaikka, asuinpaikka, sairaalahoito.

Potilaan elämän anamneesi

Aikaisemmat sairaudet (somaattiset, kirurgiset, tarttuvat jne.), Erityisen merkittävät aiemmat maha-suolikanavan sairaudet: gastriitti, sappisuolentulehdus, enterokoliitti, dsenteeri, salmonelloosi jne. Selvitä, milloin ja missä häntä hoidettiin, oliko hän sairaalahoidossa ja minkä diagnoosin perusteella hänet purettiin.

Potilaan allerginen historia

Selvitetään potilaan ja sukulaisten allergisten sairauksien esiintyminen, lääketoleranssi
(antibiootti, sulfonamidit, bromivalmisteet, jodi jne.). Elintarvikkeiden toleranssi (maito ja maitotuotteet, sitrushedelmät, vadelmat jne.).

Potilaan objektiivinen tila

Yleinen kunto (tyydyttävä, kohtalainen, vaikea, erittäin vaikea). Tietoisuus (selkeä, tummennettu, hämmentynyt). Kehotyyppi. Ravitsemus. Potilaan toiminta. Kun tutkitaan ruuansulatuksellista järjestelmää, kiinnitä erityistä huomiota suun limakalvon, nielun, risat, kielen, vatsan muotoon (turvotukseen, sisäänvetämiseen), osallistumiseen hengitykseen.

Huomioi palpaation yhteydessä kivun sijainti (navan ympärillä olevassa epigastriumissa, paksusuolessa, vasemmalla tai oikealla ileaalialueella), nestetaso (jos sellainen on), jyrinä, verensiirto suolistossa, vatsakalvon ärsytyksen oireet.

Potilaan alustava diagnoosi

Formuloi syndrooma diagnoosi (o. Gastriitti, o. Gastroenteriitti, o. Koliitti jne.), Ilmoita sairauden vakavuus, ajanjakso, komplikaatiot, samanaikainen patologia.

Potilaan tutkimussuunnitelman perusteet

Potilaan tutkimussuunnitelman perusteet (ilmoittamalla materiaalin tutkimusmenetelmä, aidan ajoitus ja odotetut tulokset):

  • terapeuttinen taktiikka;
  • laboratoriotutkimustiedot;
  • kliininen diagnoosi ja sen perusteet. Differentiaalidiagnoosi;
  • potilaan hoitosuunnitelma ja sen perusteet, ilmoittaen lääkkeet, annokset, antotavat ja antamisen kesto;
  • ennuste.

Akuutin gastriitin sairaushistoria

Akuutti gastriitti on mahalaukun sairaus. Missä sen limakalvo tulee tulehtunut. Tauti ilmenee aliravitsemuksen ja ihmisen elämäntavan takia. Sille on ominaista suuri joukko merkkejä, joiden avulla potilas voi tunnistaa sen itsenäisesti. Tästä huolimatta potilaan tulee etsiä apua lääkärikeskuksesta, jossa kootaan aiemmin akuutti gastriitti ja määrätään asianmukainen hoito.

Akuutti gastriitti voi esiintyä tiettyjen lääkkeiden käytön aikana. Taudin ilmeneminen voidaan diagnosoida muiden patologisten prosessien taustalla, joihin kuuluvat: aivohalvaus; maksan vajaatoiminta; sydäninfarkti; munuaisten vajaatoiminta.

Akuutin gastriitin esiintyminen voidaan havaita vammoilla ja palovammoilla. Tauti voi ilmaantua mahalaukun leikkauksen jälkeen. Melko usein gastriitti diagnosoidaan potilaan kehossa olevien tulehduksellisten prosessien, esimerkiksi sytomegaloviruksen, läsnäollessa. Vakavissa säteilyvaurioissa gastriitti voi kehittyä. Akuutin gastriitin syyt ovat melko erilaisia. Ne riippuvat ihmisen elämäntavasta ja siihen liittyvistä sairauksista..

Etiologisten tekijöiden kielteisten vaikutusten jälkeen ensimmäiset oireet diagnosoidaan 6-8 tunnin sisällä. Akuutin gastriitin hoito on melko pitkä prosessi. Monimutkaisella terapialla varmistetaan positiivinen tulos..

Akuutin gastriitin historia

Akuutin gastriitin aikana lääkärin tulee laatia sairaushistoria. Sen avulla saadaan arvio ihmisten terveydentilasta. Sen tulee sisältää potilaan sukunimi, etunimi ja sukunimi. Historia sisältää myös tietoja potilaan sukupuolesta, iästä, osoitteesta, puhelimesta ja työpaikasta. Lääkärin on kirjattava potilaan sairaalahoidon aika ja päivämäärä.

Sairaushistoriassa diagnoosista annetaan tietoja maahantulon yhteydessä, lääkärin on kerrottava potilaan valitukset potilaan valituksista epäonnistumattomasti

Sairaushistoria tarjoaa tietoja diagnoosista maahantulon yhteydessä. Lääkärin on välttämättä kerrottava potilaan valituksista sairaushistoriassa. Taudin historiassa asiantuntija puhuu hänen anamneesistään. On myös tarpeen ilmoittaa perustiedot potilaan elämästä. Jos potilas on aiemmin kärsinyt sairauksista, ne on ilmoitettava historiassa. Sen tulisi sisältää tietoja potilaan yleisestä tilasta. Täällä lääkäri antaa tietoja hengityselinten terveydestä.

Asiantuntijan on arvioitava ruoansulatus- ja sydänjärjestelmien suorituskyky ja puhuttava siitä. Akuutin gastriitin historia on yleinen asiakirja, joka kuvaa taudin kulun piirteitä. Se mahdollistaa tehokkaan hoidon nimittämisen uusiutumisen yhteydessä.

Akuutti gastriitti on melko vakava ruoansulatuskanavan sairaus, jota esiintyy monista syistä. Tälle patologiselle tilalle on ominaista valtava määrä oireita. Ne ilmestyvät melkein heti taudin kehittymisen jälkeen, mikä mahdollistaa hoidon oikea-aikaisen nimittämisen potilaalle. Tänä aikana lääkärin on laadittava sairaushistoria.

Gastriitin historia (paheneminen)

Jos potilaan sairaushistoriassa on diagnoosi gastriitti, sen paheneminen on useimmissa tapauksissa väistämätöntä. Eri tekijät voivat provosoida taudin uusiutumisen. Alkuperäiseen "kroonisen gastriitin" diagnoosiin kuuluu usein mahalaukun limakalvon tulehdus ja akuutin sairauden oireiden jaksottaiset ilmenemismuodot. Tämä tila on ominaista kroonisen gastriitin pahenemiselle..

Kroonisen gastriitin paheneminen voi provosoida monia tekijöitä, sekä sisäisiä (itse kehossa tapahtuvat prosessit) että ulkoisia tekijöitä. Lääkärit huomauttavat, että suurin osa mahan gastriitin pahenemismerkkien esiintymiseen liittyvistä valituksista kuuluu kevät-kesäjaksoon ja sesongin ulkopuolelle.

Koska tautiin liittyy mahalaukun limakalvon tulehdus, kaikki pahenemismerkit liittyvät tämän elimen ja maha-suolikanavan toimintaan. Kipu gastriitin pahenemisella on aina vatsassa. Sillä voi olla vakio tai ajoittainen luonne, olla kivulias tai akuutti, eikä se riippuu ruuan saannista.

Kipu gastriitin pahenemisen kanssa on aina lokalisoitunut mahassa, se voi olla luonteeltaan jatkuvaa tai toistuvaa, se on kivulias tai akuutti eikä ole riippuvainen ruuan saannista

Hyökkäys, joka ilmenee usein pahenemisvaiheessa (johon liittyy voimakas, voimakas kipu, oksentelu, pahoinvointi), voi kestää noin tunnin. Sitten hän voi lamaantua ja yhtäkkiä palata. Itse pahenemistila erilaisissa ilmenemismuodoissa voi kestää jopa yhden kuukauden. Jos et etsi lääkärin apua ja sivuutat lääkärin suosituksia, paheneminen voi kestää useita kuukausia.

Jos pahenemisvaihe on lievä, lääkäri sallii hoidon kotona. Potilaalle voidaan suositella sängyn lepoa useita päiviä, tarvittavat lääkkeet määrätään. Tiukka ruokavalio on pakollinen gastriitin pahenemisoireiden lievittämiseksi.

Gastriitin paheneminen ja hoito lääkkeillä, jotka voivat nopeuttaa paranemista, vaatii integroitua lähestymistapaa. Hoito kohdistuu ensisijaisesti olemassa olevien oireiden poistamiseen. Tästä syystä käytetään eri farmakologisten ryhmien lääkkeitä..

Koska gastriitin pahenemisen pääasiallinen syy on limakalvon tulehdus, lääkkeitä, jotka tuottavat sedatiivista, anti-inflammatorista vaikutusta ja joilla on ympäröivä vaikutus, määrätään välttämättä. Lääkäri on vastuussa tällaisten lääkkeiden määräämisestä sen perusteella, onko potilaan mahalaukun happamuus lisääntynyt vai vähentynyt.

Kroonisen antraalisen gastriitin sairaushistoria

Työpaikka: ei toimi

Vastaanottopäivä: 04.24.03

Valvontapäivä: 26.4.2003

1. Kouristukset, nälkäiset kiput epigastrialla alueella; syömisen jälkeen ilmenevät tylsät, puhkesivat kiput, erityisesti terävät, suolaiset, savustetut ruuat (stimuloivat mahalaukun eritystä).

2. närästys, röyhtäily, oksentelu.

3. Ruokahalu säästetty.

4. taipumus ummetukseen.

Pitää itsensä sairaana 1,5 vuotta. kun ruokailun jälkeen ilmenevät tylsät epigastriset kiput ilmestyivät ensimmäisen kerran. Jonkin ajan kuluttua alkoi ilmaantua kouristuvia nälkäkipuja. En mennyt lääkärin puoleen, minua ei hoidettu yksin. Pahenevan tilan (lisääntynyt kipu) yhteydessä hän kääntyi paikallisen terapeutin puoleen. 03.15.03 tutkittiin FGDS: tä, kroonisen gastriitin diagnoosia (biopsian jälkeen - krooninen gastriitti tyyppi B). Suunnitellun hoitojakson ehdotetaan suoritettavan sairaalassa.

Potilas syntyi ja asui pysyvästi Kopeiskissa. Kasvoi ja kehittyi normaalisti.

Hän työskenteli Kopeyskin muovitehtaalla, työolot ovat normaaleja, aikataulu ja ruokavalio eivät ole vakioituja.

Huonot tavat: kieltää.

Aiemmat sairaudet: influenssa, akuutit hengitystieinfektiot, lapsuusinfektiot. Tuberkuloosi, syfilis ja sukupuoliteitse tarttuvat sairaudet on kielletty.

Perinnöllisyys - ei rasitettu.

Edellytys on tyydyttävä. T-37,0 C.

Tietoisuus on selkeää. Aktiivinen asema.

Normosteeninen perustuslaillinen tyyppi. Fysiikka on oikea. Rauhallinen ilme.

Iho on normaalia väriä, puhdas. Pigmenttiä ja depigmentaatiota ei ole. Ei ole ihottumia. Ihon turgor säilynyt, ihon normaali kosteus ja joustavuus. Naispuoliset hiukset.

Kynnet ovat soikeat, vaaleanpunaiset, kynsilautaset eivät muutu.

Näkyvä limakalvo, vaaleanpunainen, kostea, ei ihottumaa limakalvoilla.

Ihonalainen rasva on heikko (ihon ja ihonalaisen rasvan taittuman paksuus navassa 1,5 cm), ei turvotusta.

Imusolmukkeet eivät ole tapettavia.

Lihasjärjestelmän kehitys on tyydyttävää. Lihasvoima säästetty. Ei kipua, kun tunne lihaksia.

Ei luun muodonmuutoksia. Ei kipua tunteessaan ja lyömällä.

Tavanomaisen kokoiset nivelet, turvotus, kipu nivelten tunnistuksen aikana eivät ole. Paikallinen ihon lämpötila nivelten yläpuolella ei muutu. Aktiivinen ja passiivinen liikkuvuus nivelissä kokonaan. Nivelliikkeet ovat kivuttomia.

Sydämen alueella ei ole ulkonemaa, ei ole näkyvää pulsaatiota. Kohdunkaulan laskimoiden turvotus, ”kaulatanssit”, ei positiivista laskimopulssia. Sydämen tunnustelu: Apikaalinen impulssi palpetaan viidennessä rintavälisessä tilassa vasemman puolivälissä olevan klavisulaarisen viivan kanssa, normaali lujuus, pinta-ala on 2 neliömetriä. katso Muita pulsaatioita ja liikahikoilu- ja tunnustelualueita ei havaittu.

Suhteellisen sydämen tylsyyden rajat

Oikealla rintalastan oikealla reunalla 4. rintaväli-tilassa

Vasemmalla 2 cm keskipitkällä vasemmasta keskiklavuorisesta viidestä 5. rinnanvälisessä tilassa.

Ylä 3 kylkiluuta rintalastan vasemmassa reunassa

Sydämen absoluuttisen tylsyyden lyömäsoittimet

Rintalasan oikea vasen reuna 4. rinnanvälisessä tilassa

Vasemmalla 2 cm sisäänpäin keskiklakulaarisesta viivalta rintavälin alueen tasolla 5

Ylä rintalastan vasemmasta reunasta 4 kylkiluun tasolla

Sydämen auskultaatio: sydämen äänet ovat vaimennetut, rytmiset. Lisämelua ei havaita. Kun suurten valtimoiden auskultaatio havaittiin ääniä.

Syke 72 lyöntiä minuutissa. Pulssi on rytminen, hyvä täyttö ja jännitys taittuvat ylä- ja alaraajojen suurille valtimoille, sekä ajallisten ja kaulavaltimoiden projektioille, tyydyttävä täyttö ja jännitys. Sykevajausta ja pulssin erilaisuutta ei määritetty.

Valtimopaine rintavaltimoissa / Korotkov-menetelmän mukaan / 120/80 mm Hg.

Ei kohdunkaulan suonien turvotusta, näkyvää pulsaatiota, positiivista tai negatiivista laskimopulssia.

Vinogradov-Durozierin kaksoismelua, Trauben kaksoisääntä ei määritetä. Yläosan melua ei kuulu.

Rintakehän laajentuneet suonet, ei vatsan seinämää.

Nenä on muodoltaan normaali, nenän kautta tapahtuva hengitys on vapaa, nenästä ei tule vuotoa eikä verenvuotoa. Kurkunpäässä ei ole muodonmuutoksia ja turvotuksia. Ääni on kova, selkeä. Rintakehä on normostheninen, oikeassa muodossa, molemmat puolikkaat osallistuvat tasaisesti hengitykseen, sivuttainen koko on etusijalla anteroposterioriin nähden. Selkärangan kaarevuuksia ei ole. Rinnan ympärysmitta on 70 cm. Rinnan taipuma on 6 cm. Rytminen, syvä hengitys, apulihakset eivät osallistu hengitykseen, rinnan hengityksen tyyppi, hengitysliikkeet ovat symmetrisiä. Hengitysnopeus 16 minuutissa. Palpaation yhteydessä rinta on kivuton, joustava, äänen vapina tapahtuu kaikissa rinnan osissa.

Kun keuhkoilla on verrattavissa lyömällä keuhkokenttien pinnan yläpuolelle, selkeä keuhkoääni määritetään kaikissa rinnan osissa.

Keuhkojen topografiset iskut:

Rivi vasemmalta oikealle

l.medioclavicularis 6 kylkiluu -

l.axillaris etuosan 7 kylkiluun 7 kylkiluun

l.axillaris media 8 kylkiluu 8 kylkiluu

l.axillaris posterior 9 kylkiluu 9 kylkiluu

l. scapularis 10 kylkiluu 10 kylkiluu

l.paravertebralis 11. rintarangan selkärangan selkärangan tasolla

Keuhkojen huippujen korkeus:

Edessä 3 cm 3 cm

Takaisin 7. kohdunkaulan selkärangan spinousprosessin tasolla

Keuhkojen liikkuvuus

Auscultatory vesikulaarinen hengitys rinnan kaikissa osissa.

Keuhkoputki on sama molemmilla puolilla, ei muuttunut.

Ruoansulatuselimistö.

Suun onkalon lima, puhdas, kieli päällystetty valkoisella päällysteellä, kostea. Kumit eivät vuoda ilman tulehduksia. Vatsa on symmetrinen, ei turvonnut. Vatsanseinä on symmetrinen, osallistuu hengitykseen. Indikatiivisilla iskuilla vapaata kaasua ja nestettä ei löydy vatsaontelossa. Pintapitoisella palpaatiolla vatsa on pehmeä, tuskallinen epigastrisessa alueella. Peritoneaalisen ärsytyksen oireita ei ole..

Auskultaation aikana kuulee jaksollinen suoliston liikkuvuus, vatsakalvon kitkan melua ja verisuonen ääniä ei kuulu.

Maksan alareuna rintakaarin alapuolelta ei ulotu rantakaarin reunan ulkopuolelle, se on palpattu oikeaan hypochondriumiin, pehmeä, elastinen, terävä, kivuton.

Maksan reunat Kurlov 9-8-8: n mukaan

Oikealla keskisuorassa linjassa 9 cm.

Etuosan keskiviivalla 8 cm.

Vasemmalla rantakaarilla 7 cm.

Sappirakko ei ole taittuva.

Ortnerin oire on negatiivinen. Negatiivinen phrenicus-oire.

Perna ei ole taitettava,

Pernan lyömäraja:

pitkittäistä X-kylkiluuta pitkin - 7 cm.

ristikko - 5 cm.

Munuaisia ​​ei voitu palpattaa. Pasternatskyn oire on negatiivinen molemmilta puolilta. Virtsaaminen on ilmaista jopa 1,5 litraa päivässä. Virtsan olki keltainen. Virtsassa ei ole epäpuhtauksia.

Selkeä tietoisuus, hyvällä tuulella suuntautunut ajassa ja tilassa. Älykkyys vastaa kehitystasoa, muisti ja huomio eivät ole heikentyneet. Näköterävyys on normaalia, kaksinkertainen näkö, ptosis ei silmämunien liikettä kokonaan. Oppilaan reaktio valoon on ystävällistä, suoraa, vilkasta. Nasolabiaaliset laskoset ovat symmetrisiä hampaita hiomalla. Ei ole dysfonioita ja dysfagiaa. Meningiset oireet ovat negatiivisia. Romberg-asennossa, jossa on avoimet ja suljetut silmät, se on vakaa. Kouristukset, ei lihaksen supistuksia. Raajojen liikealue ja voima ovat normaalit. Sytytyksen arkuutta hermokappaleita ja juuria pitkin ei ole havaittu. Pinnan ja syvän herkkyyden rikkomukset ei. Kävely ilman ominaisuuksia. Jännerefleksit ilman patologiaa. Nahka - punainen dermografismi. Lämpötilan epäsymmetria, troofiset haavaumat, hikoiluhäiriöt ei.

Krooninen atrofinen gastriitti tyyppi B (Helicobacteriin liittyvä).

Laboratoriotestit: kliininen verikoe, biokemiallinen verikoe, yleinen virtsa-analyysi, veren elektrolyytit, RW, Hbs, HIV, gr. veren Rh-tekijä.

Helicobacter pylori -testaus: ureaasitesti, verenpaineen vasta-aineiden serologinen määritys Helicobacter pylori.

Instrumentaaliset tutkimukset: FGDS, johon sisältyy kohdennettu vatsa-alueen biopsia ja otetun materiaalin histologinen tutkimus, mahalaukun R-g (mahahaavan ja mahasyövän poistamiseksi), rintaelinten R-g, EKG, vatsan onkalon ultraääni, mahalaukun erittyvä toiminta

Tietoanalyysi ja erityistutkimukset.

Kliininen verikoe alkaen 04.24.2003

hemoglobiini 142 hl

valkosolut 5,9 x 10 - 9 astetta litrassa

Glukoosi 6,3 mmol / L

Instrumentaalinen tutkimustieto.

EKG alkaen 04.25.03. sinimuotoinen rytmi, EOS: n oikea, pystysuora sijainti. Vasemman kammion alaseinämän muutos sydänlihaksessa.

Rinnan R-kuvaus: keuhkokentät ovat läpinäkyviä. Keuhkokuvio ei muutu. Kuvaaja vaikeasta keuhkofibroosista oikean keuhkon keskimmäisen keuhan projektiossa. Kalkkipitoisuuden fokusvarjo määritetään (Gonin fokus?). Keuhkojen juuret ovat rakenteellisia, eivät ole laajentuneet. Kalvo sijaitsee yleensä, oikea kupu vedetään ylös ja kiinnitetään osittain etuosiin kompressioilla. Sinus on jäljitetty, oikea etuosa on sinetöity. Sydän ja aortta ilman ominaisuuksia.

Diagnostinen FGDS alkaen 03.15.03.

Ruokatorvi on vapaa. Sydän sulkeutuu. Vatsassa - pieni määrä vaahtoavaa sisältöä. Limakalvon taitokset on suunnattu pituussuunnassa. Peristaltiikka jäljitetään. Mahan limakalvo on kohtalaisen hypereminen pylorisessa antrumissa. Biopsia otettiin: mahalaukun limakalvon vaikea tunkeutuminen polymorfonukleaaristen leukosyyttien kautta, antrum Helicobacter pylorin kolonisaatio. Portinvartija toimii normaalisti. WPC-lamppu ilman ominaisuuksia.

Johtopäätös: Pylorisen antrumin krooninen gastriitti, tyyppi B.

Lopullinen diagnoosi ja perusteet.

Krooninen ei-atrofinen gastriitti (tyyppi B).

1) Potilaan valitusten perusteella:

1. Kouristukset, nälkäiset kiput epigastrialla alueella; syömisen jälkeen ilmenevät tylsät, puhkesivat kiput, erityisesti terävät, suolaiset, savustetut ruuat (stimuloivat mahalaukun eritystä).

2. närästys, röyhtäily, oksentelu.

3. Ruokahalu säästetty.

4. taipumus ummetukseen.

2) Positiivinen ureaasitesti, vasta-aineiden havaitseminen AH Helicobacter pylorille.

3) Krooninen neatrofinen gastriitti havaittiin 03.15.03 päivätyssä diagnostisessa FGDS: ssä, mahalaukun limakalvojen fragmentit havaittiin biopsialla, niissä havaittiin tulehduksellinen infiltraatio polymorfonukleaaristen leukosyyttien valtaosassa.

Potilaidemme kroonisen gastriitin johtavia oireita ovat valitukset vakavista, kouristuvista "nälkäisistä" kipuista epigastrialla alueella, puhkenevista kipuista ja vatsan raskaudesta syömisen jälkeen, oksentamisesta, närästyksestä, röyhtäilystä, säilyttäen samalla ruokahalua. Jotkut näistä oireista voivat kuitenkin esiintyä myös muissa sairauksissa, kuten: mahahaava, mahalaukun syöpä, kolesiitti.

Krooninen kolesetiitti kehittyy pääsääntöisesti sappikivitaudin taustalla, ja sille on tunnusomaista oikean hypochondriumin kipu, joka ilmenee rasvaisten ja mausteisten ruokien syömisen jälkeen. Kipuun liittyy pahoinvointi ja toisinaan sappin oksentelu. Lisäksi kroonisessa sappi- nentulehduksessa voidaan havaita Murphy-, Mussi-, Ortner-oireita. Koska potilaallamme ei ole tätä kliinistä kuvaa, tämä eliminoi kroonisen kolekystiitin esiintymisen.

Mahasyöpä. Taudin kuvan johtavia oireita ovat pahoinvointi, joka ilmenee syömisen jälkeen, ja päättyy oksenteluun, samoin kuin jatkuvat kivuliaiset ja epämukavuudet ruuansulatusalueella, melenassa, samoin kuin anemian oireet, jotka johtuvat syövän haavaumasta ja mahdollisesti pitkittyneestä atrofisesta gastriitista johtuvasta kroonisesta verenhukka. Mahasyövän yhteydessä havaitaan merkittävää painonlaskua sekä muutoksia makuaikoissa (esimerkiksi vastenmielisyys lihaa, rasvaisia ​​ruokia jne.) Vastaan. Potilaidemme kipu, vaikkakin luonteeltaan pysyvä, ei lopu oksentelulla, eikä kroonisen verenhukan oireita ole (lisääntyvä anemia verikokeissa). Lisäksi mahalaukun syövän diagnoosi vahvistetaan histologisella tutkimuksella, jonka materiaali otetaan fibrogastroduodenoskopian aikana. Potilaallamme ei ole tietoja mahalaukun syöpään (kliininen kuva sekä laboratorio- ja instrumentti tutkimukset).

Peptiliselle haavataudelle on ominaista selkeä yhteys kivun ja ruuan saannin välillä (kipu ilmenee 1,5 - useista tunneista aterian jälkeen, haavauman sijainnista riippuen). Kivut ovat tikarimaisia, sitten vuotaneet, vatsakalvon ärsytyksen oireet liittyvät nopeasti. Mahalaukun dyspepsia on vähemmän ilmeinen kuin kroonisen gastriitin kanssa, esiintyy kivun korkeudella ja tuo helpotusta. Peptiliseen haavatautiin liittyy kuitenkin syviä morfologisia muutoksia, jotka havaitaan fibrogastroduodenoskopialla. Fibrogastroduodenoscopy-potilaamme sai vakuuttavaa tietoa, joka vahvistaa kroonisen gastriitin esiintymisen.

päiväkirjat

Edellytys on tyydyttävä. T-37,0 C

Iho on puhdas, normaali kosteus, vaalea,

näkyvä limakalvo vaaleanpunainen, märkä, puhdas. Keuhkoissa vesikulaarinen hengitys suoritetaan kaikilla osastoilla, hengityksen vinkuminen ei ole. Sydänäänet ovat rytmisiä normaalissa soinnillisuudessa. HELL - 100/60 mm Hg, syke - 72 lyöntiä minuutissa, hyvä täyttö ja jännitys. BH - 14 / min. Kieli on märkä, päällystetty valkoisella päällysteellä. Vatsa on symmetrinen, pehmeä, kohtalaisesti kivulias selkärangan alueella, osallistuu hengitykseen, ei turpoa, kaltevissa paikoissa ei ole bluntaa. Oire Shchetkina-Blumberg - negatiivinen.

3. Hävittäminen Helicobacter pylori

- Ranitidiini 100 mg x 3p

- Vikalin 1t x 3r

- Trichopol 1t x 3r

- Tetrasykliini 1 t x 3r

- Tserukal 1,0 x 4R VM

4. Vitamiinihoito - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 joka toinen päivä

Edellytys on tyydyttävä. T-36,7 S

Iho on puhdas, normaali kosteus, vaalea,

näkyvä limakalvo vaaleanpunainen, märkä, puhdas. Keuhkoissa vesikulaarinen hengitys suoritetaan kaikilla osastoilla, hengityksen vinkuminen ei ole. Sydänäänet ovat rytmisiä normaalissa soinnillisuudessa. HELL - 100/60 mm Hg, syke - 72 lyöntiä minuutissa, hyvä täyttö ja jännitys. BH - 14 / min. Kieli on märkä, päällystetty valkoisella päällysteellä. Vatsa on symmetrinen, pehmeä, kohtalaisesti kivulias selkärangan alueella, osallistuu hengitykseen, ei turpoa, kaltevissa paikoissa ei ole bluntaa. Oire Shchetkina-Blumberg - negatiivinen.

3. Hävittäminen Helicobacter pylori

- Ranitidiini 100 mg x 3p

- Vikalin 1t x 3r

- Trichopol 1t x 3r

- Tetrasykliini 1 t x 3r

- Tserukal 1,0 x 4R VM

4. Vitamiinihoito - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 joka toinen päivä

Edellytys on tyydyttävä. T-36,6 S

Valitukset kipusta, raskaudesta nivelkalvossa, pahoinvoinnista, syödyn ruuan kaksinkertaisesta oksentamisesta.

Iho on puhdas, normaali kosteus, vaalea, näkyvän limakalvon vaaleanpunainen, kostea, puhdas. Keuhkoissa vesikulaarinen hengitys suoritetaan kaikilla osastoilla, hengityksen vinkuminen ei ole. Sydänäänet ovat rytmisiä normaalissa soinnillisuudessa. HELL - 100/60 mm Hg, syke - 72 lyöntiä minuutissa, hyvä täyttö ja jännitys. BH - 14 / min. Kieli on märkä, päällystetty valkoisella päällysteellä. Vatsa on symmetrinen, pehmeä, kohtalaisesti kivulias selkärangan alueella ja oikea hypochondrium, osallistuu hengitystoimintaan, ei turpoa, kaltevissa paikoissa ei ole bluntaa. Oire Shchetkina-Blumberg - negatiivinen.

3. Hävittäminen Helicobacter pylori

- Ranitidiini 100 mg x 3p

- Vikalin 1t x 3r

- Trichopol 1t x 3r

- Tetrasykliini 1 t x 3r

- Tserukal 1,0 x 4R VM

4. Vitamiinihoito - Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 joka toinen päivä

X, 42 vuotias, saapui MSCh ZIL: iin 10.24.01. Sairas noin 6 kuukautta sitten, kun ensimmäiset kiput ilmaantuivat epigastriumiin uloten takaosaan. Kun hän otti yhteyttä terapeuttiin, hänet ohjautui neurologiin. Diklofenaakin ottamisen aikana kipu vahvistui. Endoskopialla todettiin 23. lokakuuta 01 mahalaukun yläosan kolmannen haavan (1,3 x 1,1 cm) haavauma. Viimeisen 6 kuukauden aikana hän menetti 5 kg. Hänet lähetettiin välittömästi MSCh ZIL: iin sairaalahoitoon. Pääsyhetkellä, kohtalainen tila, valitukset jatkuvasta luontaisesta nivelkipua aiheuttavasta kivusta, selästä, mahalaukun raskaudesta syömisen jälkeen, ruokahaluttomuudesta. Potilaalle tehtiin konservatiivinen hoito - haavan vastainen, antispasmumi- ja vitamiinihoito. Kunto parani, kipu lievittyi vertailun endoskopialla, positiivisella dynamiikalla.

Tällä hetkellä potilaalle tehdään konservatiivista terapiaa, koska haava ei ole parantunut, mutta positiivinen suuntaus on, sairaalahoitoa on jatkettu.

Potilaan valitukset hoitoon pääsyn yhteydessä. Potilaan elinten tutkinnan tulokset, laboratoriotiedot. Diagnoosi: krooninen gastriitti (paheneminen). Hoitosuunnitelma: ruokavalio, lääkkeiden ottaminen. Relapssien ehkäisy.

otsikkoLääke
näkymälääketieteellinen historia
kieliVenäjän kieli
lisäyspäivämäärä01.13.2015
Tiedoston koko44,5 K

Lähetä hyvät työt tietokantaan on yksinkertaista. Käytä alla olevaa lomaketta

Opiskelijat, jatko-opiskelijat, nuoret tutkijat, jotka käyttävät tietopohjaa opinnoissaan ja työssään, ovat sinulle erittäin kiitollisia.

Lähetetty http://www.allbest.ru/

GOU VPO -niminen Krasnojarskin osavaltion lääketieteellinen yliopisto V.F. WAR-YASENETSKY "

Lastentautien avohoidon ja etenemishoidon osasto, kurssi 2006

gastriitin hoidon ehkäisy

Krasnojarsk 2014.

F. I. O..: Anastasia Alexandrovna

Vastaanottopäivä: 19.5.2014

Syntymäaika: 26.2.2002 (12 vuotta)

Työpaikka: koulutyttö, liceum №11

Ohjaus: Kaupungin lastensairaala №5

Diagnoosi maahantulossa: Krooninen gastriitti (paheneminen)

Valitukset vastaanottohetkellä:

Vatsakipu navan ympärillä, pahoinvointi, röyhtäily, epäsäännöllinen uloste.

Pitää itseään potilaana 4-vuotiaana, kun hän valitti ensimmäisen kerran kipua epigastrialla alueella, pahoinvointia, röyhtäilyä. Kivun ulkonäkö ei liity mihinkään. Syntymästään lähtien hänellä oli diagnosoitu dolichosigma ja hänet hoidettiin RB: ssä nro 20 hyvällä vaikutuksella. Kivut lisääntyivät muutaman kuukauden välein, vanhemmat kutsuivat toistuvasti ambulanssia, jota seurasi sairaalahoito. 19.5.2014 potilas kutsuttiin ambulanssiin kanteluista, jotka koskivat vatsakipua, turvotusta, pahoinvointia, ambulanssityöntekijät veivät potilaan tutkimukseen ja hoitoon Pohjois-SB RAMS -instituutin lastenosastoon samana päivänä.

Äiti: Valeri Alexandrovna Demyanova, 35 vuotias. Työpaikka: KSC. Venäjän kansalaisuus. Osoite: Krasnojarsk, st. Semafori 335a-33

Isä: Demyanov Alexander Sergeevich, 37 vuotias. Työpaikka: LLC Stroybyt 2000. Kansallisuus venäjä. Osoite: Krasnojarsk, st. Semafori 335a-33.

Veli 2 vuotta 8 kuukautta - terve.

Kokonainen, syntynyt ensimmäisestä raskaudesta luonnollisella synnytyksellä (kiireellinen toimitus).

Imetys enintään 1,5 vuotta.

Aineelliset ja elinolot ovat tyydyttävät.

Aiemmat sairaudet: tuuli. isorokko vuonna 2012.

Tuberkuloosi, HIV, syöpä, sukupuoliteitse tarttuvat taudit, hepatiitti, diabetes mellitus kieltävät.

Ei verensiirtoja.

Allerginen historia: ei kuormitettu.

Rokotettu iän mukaan.

Viimeinen Mantoux-reaktio on negatiivinen.

Potilaan tila on tyydyttävä. Kehon lämpötila 36,6. Tietoisuus säilyy, selkeä. Paikka on aktiivinen. Pään muoto on normaali. Kasvojen ilme on rauhallinen. Niska on normaalin muotoinen, ryhti on suora. Fysiikka on normostheninen. Paino 41 kg, korkeus 155 cm. Fyysinen kehitys vastaa ikää.

Iho: Vaaleanpunaista, elastista, kohtalaista kosteutta, puhdasta, kuoriutumista ja syanoosia ei havaita. Näkyvät limakalvot ovat vaaleanpunaisia, kosteita.

Lihasjärjestelmä: Lihasjärjestelmän kehitys on tyydyttävää. Lihasryhmien surkastumista ja liikakasvua ei ole havaittu. Lihasten tunnustelu ei ole kipeä. Tiivisteitä ei tunnisteta. Lihasääni tallennettu.

Luujärjestelmä: Ei asennon heikkenemistä. Kalvon, rintakehän, selkärangan, raajojen luita tutkittaessa ei muodonmuutoksia havaittu. Arkuus tunnustelua ja iskua ei.

Niveljärjestelmä: Ranteen, hartioiden, kyynärpään, lonkan, polven, nilkan turvotusta ja muodonmuutoksia tutkittaessa ei havaittu. Iho niiden yläpuolella ilman ulkoisia tulehduksen merkkejä. Tunnustelu on kivutonta. Aktiivisten ja passiivisten liikkeiden määrä nivelissä säilyy täysin.

Imusolmukkeet: Imusolmukkeet (submandibulaariset, kohdunkaulan, vatsakivinen, supraklavikulaariset, subklaviaaliset, aksillaariset, kyynärpään) eivät ole näkyvissä, eivät palpetoitu, kivuttomat, eivät liity ympäröiviin kudoksiin.

Vapaa hengitys nenän kautta. Ei nenäverenvuotoa.

Rintakehä on normeteeninen tyyppi, symmetrinen. Selkäranka ei ole kaareva. Yli- ja subklavialaiset fossae kohtalaisesti korostuneet, identtiset molemmilla puolilla.

Hengitystyyppi - rintakehä. Hengitys on oikea, rytminen, hengitysnopeus on 18 / min, rinnan molemmat puoliskot osallistuvat symmetrisesti hengitykseen. Intercostal tilat ovat jäljitettävissä, ei ole pullistumia tai notko syvällä hengityksellä. Lisähenkilöt hengityksessä eivät osallistu.

Rinnan tunnustelu: Rinta on kohtalaisen elastinen, kylkiluiden eheys ei ole rikki. Tunnustelu on kivutonta. Äänen värinä on normaalia. Keuhkopussin kitkaa ei tunneta.

Keuhkokenttien yläpuolella kuuluu selkeä keuhkoääni.

L. axilaris etuosa

L. axilaris -väliaine

L. axilaris takaosa

X-rintarangan selkäranka

X-rintarangan selkäranka

Keuhkojen alareunan liikkuvuus (cm):

Keuhkojen huippujen korkeus:

3 cm kaulakorun yläpuolella

Kohdunkaulan VII selkärangan spinousprosessin tasolla

3 cm kaulakorun yläpuolella

Kohdunkaulan VII selkärangan spinousprosessin tasolla

Keuhkojen viljely: Vesikulaarinen hengitys. Ei hengityksen vinkumista tai krepitaatiota.

Sydän ja verisuoni:

Syke 80 lyöntiä / min, rytminen, hyvä täyttö. HELL - 110/70 mm RT. st.

Apikaalinen impulssi 5. rinnanvälisessä tilassa.

Suhteellisen sydämen tylsyyden raja:

1 cm ulospäin rintalastan oikeasta reunasta

Auskultaatio: Rytmiset äänet, melko kovat. Systolista ja diastolista nurinaa, perikardiaalista kitkamurhaa ei ole.

Ruoansulatuselimistö:

Makuelämykset ovat ennallaan. Nieleminen vapaa, kivuton.

Halitoosia ei ole. Tutkimuksessa huulet ovat vaaleanpunaisia, kohtalaisen kuivia. Ei halkeamia tai haavaumia.

Suun limakalvo on vaaleanpunaista.

Kieli on normaalikokoinen ja -muotoinen, vaaleanpunainen, kostea, päällystetty valkoisella päällysteellä. Nielu ei ole hypereminen. Rossat eivät ole suurennetut.

Kumit, pehmeä ja kova kitalaki, vaaleanpunainen. Haavaumat, verenvuoto, plakki, nekroosi, arkuus puuttuvat.

Korvauspurenta, ikä sopiva.

Tarkastuksessa vatsa on pyöristetty, symmetrinen. Ei turvonnut, ei osallistu hengitysteihin. Laskimot eivät ole laajentuneet. Ihottuma, ei pigmentointia.

Palpaation ollessa vatsa on pehmeä, tuskallinen epigastrisessa alueella oikeassa hypochondriumissa. Herniaalisia ulkonemia ei ole huomioitu. Vatsan etuosan lihaksen suojaava jännitys on läsnä.

Makson iskua kohden Kurlovin mukaan mitat ovat 7 cm oikeanpuoleista clavicular-viivaa pitkin, 6 cm edessä olevaa keskiviivaa pitkin, 5 cm vasenta rintakaaria pitkin. Sappirakon, perna ei ole palpattava.

Auskultaatio: aktiivista suoliston peristaltiaa kuullaan.

Palpaation yhteydessä maksan konsistenssi on tiheää, kivutonta, ilkeää.

Tuoli säännöllisesti sisustettu, taipumus ummetukseen.

Visuaalisesti munuaisten alue ei ole muuttunut, ei ole turvotusta ja hyperemiaa.

Virtsaaminen vapaa, kivuton, 6-7 kertaa päivässä.

Munuaiset eivät ole tapettavia.

XII-kylkiluun oire on negatiivinen molemmin puolin. Virtsanjohtimen päällä ei ole arkua. Ei dysureettisia häiriöitä.

Neuropsykinen tila:

Tietoisuus on selkeää. Potilas on yleensä suuntautunut ajassa, tilassa ja itse. Helppo ottaa yhteyttä. Puhetta ei ole rikki. Kipu, lämpötila ja tuntoherkkyys eivät ole rikkoneet. Jäykkä niska ei. Kävelyä ei ole. Romberg-asennossa, jossa on avoimet ja suljetut silmät, se on vakaa. Joskus päänsärkyä. Ei pyörtymistä.

Rikkominen ruumiinosien kasvu, fyysinen ja suhteellisuus ei ole. Kilpirauhanen ei ole tapettava.

Valitusten perusteella: vatsakipu navan ympärillä, pahoinvointi, röyhtäily, epävakaa uloste. Anamneesitietojen perusteella: dolichosigma diagnosoitiin syntymästä lähtien, 4-vuotiaista syytöntä kipua epigastrialla alueella häirittiin, kivut voimistuivat muutaman kuukauden välein, vanhemmat kutsuivat toistuvasti ambulanssia myöhempään sairaalahoitoon objektiivisen tutkimuksen perusteella: vatsan tunnustelu pehmeä, tuskallinen epigastrialla alueella, edessä olevan vatsalihaksen lihaksissa on suojaava jännitys, on mahdollista tehdä diagnoosi kroonisesta gastriitista (pahenemisesta).

Yleinen verianalyysi.

Yleinen virtsanalyysi.

Enterobioosin kaavinta.

Analyysi ulosteesta munamato.

Vatsaontelon ultraääni.

Verikoe HIV: lle, RW.

Veren biokemiallinen analyysi - sokeri, bilirubiini, ALAT, AST, kokonaisproteiini ja proteiinifraktiot, kokonaiskolesteroli, C-reaktiivinen proteiini, siaalhapot, timoli, seromukoidit, alkalinen fosfataasi

Tiedot laboratoriosta, instrumenttisista tutkimusmenetelmistä:

1. Yleinen verikoe 05/19/14 g.

2. Yleinen virtsanalyysi 05/19/14 g.

Hapan, lievästi hapan, neutraali

3. Kaprologinen tutkimus 05/19/14 g.

Verireaktio

Rasvahapposaippuat

Hajottamattomat lihaskuidut

4. Enterobioosin romutusten tutkiminen 05/19/14 g.

Pinworm-munia ei löydy (N).

5. Matomunien ulosteet 05/19/14 g.

matomunia ei löytynyt

Maksa: Lohkojen koko ei muutu. Oikean rintakehän anteroposterior-koko on 8,1 cm, vasemman rintakehän anteroposterior-koon 4,6 cm. Maksan ääriviivat ovat tasaiset ja erottuvat. Parenchyyman rakenne on homogeeninen, ilman merkkejä polttoaineen muutoksista. Ehogeenisyys on kohtalaisesti kohonnut. Choledoch 0,31 (N - 0,8), katso V. PORTAE 0,8 (N - 0,8 - 1,4), katso. Maksan pääverisuonten rakenne ei ole katkennut. Intrahepaattiset sappitiet eivät ole laajentuneita. Muita organisoituja sulkeumia maksan projektiossa ei havaita.

Sappirakon sijainti on yleensä 5,7x2,0 cm. Muoto on oikea. Seinämä on paksunnettu 0,24 cm: iin, ei ole suljettu. Intrauminaalisia ja parietaalimuodostelmia ei tunnistettu. Tarjous on ilmainen.

Haima: normaali muoto, segmenttien koko: pää 1,0 cm, runko 0,8 cm, häntä 1,1 cm. Muodot ovat tasaiset, selkeät, rakenne on homogeeninen. Ehogeenisyys on normaalia. Wirsung-kanava: ei ole laajennettu.

Perna: topografiaa ei muuteta, muodot ovat tasaiset, selkeät. Mitat: 9,8x3,1 mm. Rakenteiden malli on hyvin erilainen. Parenyymi homogeeninen, ilman polttoaineen muutoksia ja lisäjäykkeitä.

Aorta (vatsan alue) voidaan jäljittää kokonaan. Aortan seinät eivät ole muuttuneet.

Vatsanestettä ei havaittu.

Päätelmä: Ekopopologiaa tutkimushetkellä ei tunnistettu.

7. Verikoe HIV: lle, RW20.05.14 g.

8. Veren biokemiallinen analyysi - sokeri, bilirubiini, ALAT, AST, kokonaisproteiini ja proteiinifraktiot, kokonaiskolesteroli, C-reaktiivinen proteiini, siaalhapot, timoli, seromukoidit, alkalinen fosfatoosi

Kokonaiskolesteroli, mmol / l

Proteiinijakeet: albumiini, g / l

Proteiinijakeet: globuliinit, g / l

Kokonaisbilirubiini, mmol / l

Alkalisen fosfataasin kokonaismäärä mmol / l

Siaalhapot, mmol / l

Ruokatorvi: kulkee vapaasti, sen limakalvo ei muutu, sydän sulkeutuu. Refluksi on. Ei ole prolapsia. Ei rajoituksia, diverticulum, kasvaimet ja suonikohjut.

Vatsa: prosessin lokalisointi antrumissa. Limakalvo on kohtalaisen hypereminen. Ei ole turvotusta ja surkastumista. Limakalvon liikakasvu on kohtalaista. Taitokset eivät muutu. Peristatiikka tallennettu. Ei haavaumia tai eroosiota. Kaksitoistakoon refluksi ei ole. Lima on normaali. Portinvartija sulkeutuu.

KDP: Limainen kalpea. Puffiness, eroosio eikä haavaumia. Polttimessa ei ole muodonmuutoksia ja stenooseja.

Johtopäätös: Esophagitis I, sydänvika. Eroosinen pintainen gastriitti.

Kroonisen gastriitin erotusdiagnoosi vaaditaan peptisen haavataudin, mahalaukun syövän ja mahalaukun toiminnallisten häiriöiden kanssa.

Kroonisessa gastriitissa, toisin kuin mahahaava, kivut eivät ole niin voimakkaita ja säännöllisiä, niiden ilmestyminen yöllä ei ole tyypillistä; palpaation kanssa kipua epigastriaalisessa lohkossa on merkityksetöntä; röntgen- ja endoskooppitutkimuksella ei ole haavaista rakoa.

Mahasyövästä krooniselle gastriitille on ominaista lievä kipuoireyhtymä, nopean etenevän ruumiinpainon puuttuminen ja muutokset verianalyysissä (anemia), negatiivinen Gregersen-Weber-reaktio (ulosteen peitetty verikoe), röntgenkuvaustiedot.

Mahan funktionaaliset häiriöt, joihin liittyy autonomisia häiriöitä, kehittyvät mahalaukun eritystä tutkittaessa, heterochilia (usein erityksen vaihtelut) ja paradoksaalinen eritys määritetään usein (hapon muodostuminen stimulaation jälkeen on alhaisempi kuin tyhjään vatsaan).

Röntgentutkimus osoittaa mahalaukun liikkuvuuden rikkoneen. Endoskooppisesti mahalaukun limakalvo ei muutu

Ruokavalioravinteet: taulukko nro 1b. Ruoan tulisi olla osittaista, 5-6 kertaa päivässä, ruoan - kohtalaisen kuuma, perusteellisesti mekaanisesti käsitelty. Vältä ärsyttäviä mahalaukun limakalvotuotteita: voimakkaita liemeitä, savustettua lihaa, säilykkeitä, mausteita (sipulia, valkosipulia, sinappia, pippuria), kahvia, vahvaa teetä, hiilihapollisia hedelmäjuomia.

Suositeltava sänkylepo, fyysinen lepo.

Protonipumpun estäjät:

Rp: Omeprazoli 0,02

S: Sisällä, 1 kapseli 1 kerta päivässä ennen ateriaa.

Rp: Pancreatini 0,15

D.t.d: Nro 20 drageessa.

S: 1 dražeen sisällä ruokailun kanssa, pestään runsaalla vedellä.

Rp.: Taulukko. "Maalox" №20.

DS Ota suun kautta 1 - 2 tablettia 4 kertaa päivässä.

Rp.:Tabl. Ei kylpylää 0,04 ° 20.

DS Ota 1-2 tablettia suun kautta 3 kertaa päivässä.

Rp.:Tabl. Motilak 0,1 ° 20.

DS Ota 1 tabletti suun kautta 3 kertaa päivässä 30 minuuttia ennen ateriaa.

Kohtalainen vaikeusaste. Päänsärkyvalitukset. Iho ja näkyvät limakalvot ovat normaalin väriä, kohtalainen kosteus, ilman ihottumia. Nielu on rauhallinen, kielen juuri on peitetty valkoisella pinnoitteella. Vesikulaarinen hengitys, ei hengityksen vinkumista. Vatsa on pehmeä, kivulias epigastriumissa, jakkara oli muotoinen, diureesi säilyy.

Potilas Anastasia Alexandrovna, syntynyt 26. helmikuuta 2002, otettiin vastaan ​​Venäjän lääketieteellisen akatemian Siperian sivukonttorin pohjoisten ongelmien instituutin lasten somaattisessa osastossa 05.19.14 hoidettavaksi kroonisen gastriitin (pahenemisen) diagnoosina. Diagnoosi tehtiin potilaan valitusten perusteella vatsakipu navan ympärillä, pahoinvointi, röyhtäily, epävakaa uloste. Anamneesitietojen perusteella: dolichosigma diagnosoitiin syntymästä lähtien, kipu voimistui muutaman kuukauden välein, vanhemmat kutsuivat toistuvasti ambulanssia myöhempään sairaalahoitoon. Objektiivisen tutkimuksen tulosten perusteella: palpaation aikana vatsa on pehmeä, kivulias epigastrialla alueella, vatsan etuosan lihaksissa on suojaavia jännitteitä, on mahdollista tehdä diagnoosi kroonisesta gastriitista (pahenemisesta). Laboratorioiden, instrumenttien tutkimusmenetelmien perusteella:

Täydellinen verenkuva (lymfosyyttien prosenttimäärän kasvu).

Virtsa-analyysi (lisääntynyt valkosolujen määrä).

Enterobioosin kaavinta (ei muutosta).

Analyysi ulosteesta munamato (ei löydy).

Vatsan elinten ultraääni (kohtalaisen voimakkaat diffuusi- ja kanavamuutokset maksassa).

Verikoe HIV: lle, RW (negatiivinen).

Biokemiallinen verikoe (indikaattorit normin rajoissa).

EKG (ei muutosta).

FGS (esophagitis I, sydänvika. Eroosinen pintainen gastriitti).

Ja harkitsee myös differentiaalidiagnoosia.

Hän saa parhaillaan hoitoa seuraavilla lääkkeillä: omepratsoli, pankreatiini, Maalox, HO-ShPA, Motilak. Suositeltava sängyn lepo, fyysinen lepo. Hoidon aikana havaitaan positiivinen suuntaus: kipun tiheys ja voimakkuus epigastrisella alueella laskivat, potilas tuntee olonsa hyväksi. Suosituksia annetaan uusiutumisen estämiseksi. Elämäennuste on tyydyttävä.

Lähetetty Allbest.ru

Samankaltaiset asiakirjat

Potilaan valitukset käynnissä ollessa potilaalla. Pääelinten ja -järjestelmien tutkimus, laboratoriotiedot. Diagnoosi: krooninen erosiivinen gastriitti, akuutti vaihe. Terapeuttisten toimenpiteiden menetelmä.

sairaushistoria [2,1 M], lisätty 3.9.2013

Potilaan valitukset sairaalahoitoon tullessa: jano, suun kuivuminen, liiallinen virtsaaminen, asetonin haju suusta. Potilaan elinten tutkinnan tulokset, laboratoriotiedot. Diagnoosi: hyperglykemiaoireyhtymä.

esitys [776,4 K], lisätty 06.11.2014

Objektiivinen potilaan tutkimus, jolla on alustava diagnoosi "Krooninen gastriitti, akuutti vaihe. Krooninen, kivellinen koleitisisti, ilman pahenemista". Kyselysuunnitelma. Tiedot laboratorio - ja instrumentti - tutkimuksista. Hoito. Katso päiväkirjat.

sairaushistoria [24,6 K], lisätty 03.12.2015

Anamneesi elämän ja valitukset potilaan ottamisen yhteydessä. Potilaan sukututkimuksen kliininen ja sukututkimus ja analyysi. Diagnoosin perusteet: B-tyypin pylorisen mahalaukun krooninen hyperacid gastriitti, pohjukaissuolihaava akuutissa vaiheessa.

sairaushistoria [1,2 M], lisätty 20.3.2012

Potilaan valitukset klinikalle saapumisen yhteydessä. Objektiivinen tutkimus tai potilaan nykyinen tila. Kyselyjen tulokset, laboratoriotutkimustiedot. Lopullinen diagnoosi: sähkövamma, liekin aiheuttama terminen palo. Hoitosuunnitelma.

lukupaperi [27,8 K], lisätty 25.6.2013

Potilaan valitukset palautettaessa statsionaariseen hoitoon raskauden tunteen ja ajoittaisten paroksysmaalisten kipujen takia oikeassa hypochondriumissa, jotka säteilevät oikealle hartialle, katkeruus suussa. Tiedot laboratorio- ja instrumenttisista tutkimuksista, diagnoosi.

sairaushistoria [63,9 K], lisätty 10.11.2015

Potilaan valitukset aloitettuaan potilaan hoidossa. Potilaan tärkeimpien elinten ja järjestelmien tutkiminen, laboratorio- ja instrumenttitutkimuksista saadut tiedot. Diagnoosi: verenpaine 3 vaihetta, verenpainetauti. Hoitomenetelmät.

sairaushistoria [40,7 K], lisätty 15.5.2013

Valitukset potilaan ottamisesta potilaaseen sairaalahoitoon. Potilaan elinten ja järjestelmien tutkiminen, laboratorio- ja lisätutkimuksista saadut tiedot. Kliinisen diagnoosin perusteet: adenovirusinfektio, keskimuoto. Terapeuttinen hoitosuunnitelma.

sairaushistoria [18,8 K], lisätty 12.30.2012

Potilaan valitukset aloitettuaan potilaan hoidossa. Objektiivinen tutkimus potilaasta, elinten ja järjestelmien tilasta, laboratorio- ja lisätutkimuksista saadut tiedot. Kliininen diagnoosi: sileän ihon mikrosporia, hoitomenetelmä.

sairaushistoria [20,1 K], lisätty 19.10.2014

Potilaan valitukset sairaalaan saapumisen yhteydessä. Tämän taudin historia. Potilaan tärkeimpien elinten ja järjestelmien kunto, laboratorio- ja lisätutkimuksista saadut tiedot. Lopullinen diagnoosi: suljettu nilkan murtuma, hoitosuunnitelma.

sairaushistoria [20,7 K], lisätty 16.09.2013

Krooninen antraalinen gastriitti on mahahaavan limakalvossa esiintyvä tulehduksellinen prosessi, joka on paikallisesti elimen alaosassa, sen siirtymisessä pohjukaissuoleen. Tämän tyyppiselle sairaudelle on ominaista lisääntynyt mahalaukun mehun eritys ja lisääntynyt sen happamuus. Mahan antrumissa muodostuu erittyvä lima, jonka tarkoituksena on suojata tämän elimen seinämiä hapon vaikutuksesta. Tulehduksen läsnä ollessa tämä lima erittyy, minkä vuoksi hapoilla on tuhoava vaikutus mahalaukun limakalvoon. Tällainen tulehdus häiritsee pylorin normaalia toimintaa, jonka taustalla esiintyy joidenkin limakalvojen atrofiaa.

Tällainen häiriö kehittyy usein pinnallisen gastriitin hoidon puutteen vuoksi, ja bakteeria Helicobacter pylori pidetään aiheuttajana. Suuri joukko altistavia tekijöitä voi pahentaa taudin kulkua ja aiheuttaa sairauden kroonisen muodon pahenemisen.

Kroonisen antraalisen gastriitin kehittyminen on oireetonta melko pitkään, minkä vuoksi henkilö ei ehkä edes epäile tällaisen häiriön olemassaoloa. Taudin tärkeimmät kliiniset oireet ovat - ruokahaluttomuuden väheneminen tai täydellinen puuttuminen, kivun puhkeaminen, ripulin ja ummetuksen vuorottelu, väsymys ja vaikea heikkous.

Taudin diagnosointiin sisältyy laboratoriotestit Helicobacter pylori -bakteerien esiintymiseksi sekä mahalaukun mehujen happamuuden mittaaminen. Instrumentaalisiin menetelmiin kuuluvat FEGDS, joissa on pakollinen biopsia, gastrografia ja gastroskopia. Sairauden hoito perustuu siihen, että potilas ottaa lääkkeitä, noudattaa ruokavaliota ja käyttää perinteistä lääketiedettä, mutta vasta lääkärin nimityksen jälkeen.

syyoppi

Yleinen gastriitin ja erityisesti antrumin syy on Helicobacter pylori -bakteerien patologinen vaikutus. Toinen todennäköisin kehitystekijä on pinnallisen gastriitin hoidon täydellinen puuttuminen tai tehottomuus. Muita altistavia tekijöitä tällaisen sairauden kroonisen etenemisen pahenemiselle ovat:

  • tiettyjen lääkkeiden säännöllinen saanti ilman lääkärin määräämistä tai niiden annosten noudattamatta jättämistä. Ne voivat vaikuttaa negatiivisesti mahalaukun limakalvoihin tai vähentää immuniteetin tasoa;
  • jatkuva lämpimien ja mausteisten ruokien, hiilihapotettujen juomien ja suuren määrän suolaa kulutus. Juuri tästä syystä ruokavaliohoito on läsnä tämän gastriitin muodon hoidossa;
  • epäterveellisen elämäntavan ylläpitäminen, alkoholijuomien, huumausaineiden väärinkäyttö tai tupakointi;
  • myrkyllisten tai kemiallisten aineiden tunkeutuminen kehoon, esimerkiksi työskennellessä niiden kanssa vaarallisilla teollisuudenaloilla;
  • tarttuvien prosessien kulku, esimerkiksi HIV tai kandidiaasi;
  • laaja valikoima verisuonitauteja;
  • diabetes;
  • pitkäaikainen altistuminen stressitilanteille;
  • autoimmuunisairaudet.

Edellä mainittujen tekijöiden jatkuvassa vaikutuksessa limakalvon suojaava toiminta heikkenee, minkä vuoksi happo vaurioittaa sitä ja muodostuu pintainen gastriitti. Aikattomalla hoidollaan syntyy eroosinen sairaus, jossa mahahaavat muodostuvat vatsan sisäpinnalle. Kaikki tämä merkitsee kroonisen antraalisen gastriitin ilmenemistä..

lajikkeet

Lääketiede tuntee useita kroonisen antraalisen gastriitin luokituksia - tällaisen häiriön luonteesta ja vakavuudesta riippuen.

Ensimmäinen on jakaa tauti sen kulun mekanismin mukaan:

  • pinnallinen - lokalisoitunut limakalvon ulkokerrokseen. Se on taudin helpoin muoto;
  • eroosinen - taudin monimutkainen muoto, jolle on ominaista merkittävä vaurio ja haavaumien muodostuminen vatsan syvempiin kerroksiin. Sitä ilmaisevat oireet, kuten veren epäpuhtauksien esiintyminen oksenteessa ja mustien ulosteiden muodostuminen. Jos verenhukka on merkittävä, henkilö voi kuolla;
  • polttoväli - osoittaa kalvon paikallisen vaurion ja atrofian esiintymisen;
  • hyperplastinen - jolle on tunnusomaista limakalvon merkittävä lisääntyminen ja kasvainten esiintyminen haavaumien muodossa;
  • katarraali - on antrumin alaosan pintainen gastriitti;
  • atrofinen - voi johtaa mahalaukun vajaatoimintaan ja on myös varhaisvaiheen tila.

Kurssin vakavuudesta riippuen tällainen sairaus jaetaan:

  • lievä muoto - jossa kärsivän elimen soluissa tapahtuu pieni muutos;
  • kohtalainen aste - ilmenee surkastumisena;
  • erittäin selvä kurssi - mahalaukun kudoksessa on merkittävää surkastumista ja tunkeutumista.

oireet

Tällaisen häiriön kliininen ilmeneminen ilmenee vain kroonisen muodon pahenemisen aikana; remission aikana havaitaan merkittävää ihmisen tilan paranemista, lievää ilmentymistä tai oireiden täydellistä puuttumista. Seuraavat oireet osoittavat vaivan pahenemista:

  • vatsakipu, joka on luonteeltaan kouristuva. Kipu ilmenee tyhjään vatsaan tai muutama tunti ruuan syömisen jälkeen;
  • epämukavuus vatsan paineen, raskauden ja täyteyden muodossa;
  • turvotus;
  • vuorotteleva ummetus ja ripuli;
  • pahoinvointi, joka usein päättyy oksenteluun. Erosiivisen gastriitin kanssa oksenteessa, tuotteiden hiukkasten lisäksi, veressä on epäpuhtauksia;
  • röyhtäily ja närästys;
  • epämiellyttävän jälkimaku ja haju esiintyvät suuontelosta;
  • ruokahalu heikentynyt, mikä johtaa laihtumiseen;
  • vakava heikkous ja lisääntynyt väsymys kehossa;
  • immuunijärjestelmän täydellinen heikkeneminen, mikä tekee henkilöstä hyvin alttiita vilustumiselle ja tartuntataudeille, mikä voi vaikeuttaa taustalla olevan sairauden kulkua.

Krooninen antraalinen gastriitti on melko vaarallinen tila. Tämä johtuu siitä, että vatsan kärsivät seinät alkavat muuttaa rakennettaan, jota vastaan ​​ruuansulatusprosessi on häiriintynyt. Lisäksi sellainen häiriö voi muuttua nopeasti atrofiseksi tyypiksi.

diagnostiikka

Kroonisen antraalisen gastriitin diagnostiikkatoimet ovat monimutkaisia ​​ja koostuvat laboratoriotestistä ja potilaan instrumentaalitutkimuksista. Mutta ennen sitä lääkärin on perehdyttävä sairaushistoriaan tunnistaakseen mahdolliset syyt taudin pahenemiselle. Sen jälkeen potilas tutkitaan vatsan onkalon etuseinän pakollisella palpauksella. Tämä on tarpeen oireiden esiintymisen ja laajuuden tunnistamiseksi..

Sitten suoritetaan verikokeiden, virtsan ja ulosteiden laboratoriotutkimukset. Ne suoritetaan samanaikaisten sairauksien ja sisäisen verenvuodon havaitsemiseksi, esimerkiksi eroosisen gastriitin kanssa. Lisäksi suoritetaan hengitystestejä Helicobacter pylori -bakteerien esiintymisen määrittämiseksi. Mahamehun happamuus on myös määritettävä.

Instrumentaalisiin diagnoositekniikoihin kuuluvat:

  • FEGDS - maha-suolikanavan limakalvon endoskooppinen tutkimus. Menetelmän aikana biopsia on pakollinen;
  • radiografia varjoaineella;
  • Vatsan elinten ultraääni ja CT.

Diagnoosin aikana on erittäin tärkeää erottaa krooninen atroofinen gastriitti toimintahäiriöillä tai mahahaavalla.

Saatuaan kaikki potilastutkimusten tulokset, asiantuntija määrää tehokkaimman hoitotaktikan..

hoito

Kroonisen antraalisen gastriitin hoito on monimutkaista ja henkilökohtaista jokaiselle potilaalle. Terapeuttisten toimenpiteiden valikoima sisältää:

  • lääkkeiden ottaminen;
  • ruokavalioon;
  • kansanlääketieteen käyttö.

Ennen hoidon aloittamista potilaan on suoritettava terapeuttinen paasto, joka kestää enintään kaksi päivää. Eroosivassa muodossa gastriitti nälkä korvataan heikolla mustalla teellä tai puhdistetulla vedellä. Sen jälkeen on toinen tutkimus asiantuntijan kanssa ja lääkitys. Näitä tai muita lääkkeitä käytetään pahenemisen syystä riippuen. Ne ovat lisäksi tarpeen oireiden ja niihin liittyvien häiriöiden poistamiseksi. Potilaille määrätään usein - antibioottikuuri, antasidit, joiden tarkoituksena on vähentää mahalaukun mehujen happamuutta, ympäröivät aineet, samoin kuin lääkkeet, jotka normalisoivat suolahapon muodostumisprosessin. Lisäksi lääkitystä tarvitaan mahalaukun toiminnan parantamiseksi. Jos sairauden paheneminen sai aikaan lääkkeitä ottamalla, niin hoidon taktiikka on niiden peruuttaminen ja muiden lääkkeiden määrääminen.

Kirurginen interventio on hyvin harvinaista, vain hyperplastisessa muodossa. Tällaisissa tapauksissa suoritetaan toimenpide vaurioituneen vatsan poistamiseksi.

Tärkein edellytys hoidon tehokkuudelle on oikean ravitsemuksen noudattaminen. Ruokavaliohoitoon sisältyy sellaisten tuotteiden hylkääminen, kuten alkoholipitoiset ja hiilihapotetut juomat, säilykkeet ja savustetut lihat, rasvaiset maitotuotteet, mausteiset kastikkeet ja mausteet, rasvaiset ruuat ja jauhotuotteet. Samaan aikaan ruokavalio ei kieltä vähärasvaisten liha- ja kalalajikkeiden, keitetyt uunissa tai keitetyssä muodossa, makeiden marjojen ja hedelmien, viljojen käyttöä, mutta ilman rasvan lisäämistä, kasvisliemiä, valkoista leipää ja heikkoa teetä.

Kroonisen antraalisen gastriitin hoitamiseksi kansanlääkkeillä käytetään usein pellavansiemeniä, joita voidaan käyttää mausteena tai keittäjänä, perunamehua, samoin kuin mäkikuismaan ja kamomillaan, mäntämarjaan, punajuurta ja aloeun perustuvaa yrttikerästä..

ennaltaehkäisy

Tällaisen sairauden ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä pyritään pidentämään remissioaikaa. Tätä varten sinun on:

  • elää terveellistä elämää;
  • hoitaa ajoissa sairauksia, jotka voivat aiheuttaa taudin pahenemisen;
  • vahvistaa immuniteettia;
  • ota lääkkeitä vain lääkärisi ohjeiden mukaan;
  • noudata yllä olevaa ruokavaliota. Syö pieniä aterioita kuusi kertaa päivässä.

Suotuisa ennuste on mahdollista vain ottamalla yhteyttä oikeaan aikaan asiantuntijan kanssa ja noudattamalla kaikkia lääkärin suosituksia.

On Tärkeää Tietää Ripuli

On erillinen ryhmä pahanlaatuisia kasvaimia, jotka muodostuvat ja kehittyvät yksinomaan rauhaskudoksessa. Paksusuolen adenokarsinooma viittaa niihin. Oirekompleksissa erotetaan sekä spesifinen että yleinen kliininen kuva.

Liiallinen rasvan saanti on haitallista. Mutta niiden käyttöönotto ruokavalioon on välttämätöntä huolimatta ihmisten mielipiteistä, jotka haluavat laihtua ja laihduttavat.